Sein
et IRM L'IRM :
Fonctionnelle et dynamique
L'examen
comprend l'injection d'un produit de contraste (Gadolinium par voie intraveineuse)
qui permet de dépister une prise de contraste pathologique. L'IRM
: C'est un examen difficile à
interpréter, et qui est peu spécifique : une prise de contraste
à l'IRM ne signifie pas avec certitude qu'il y a une lésion dans
le sein. L'examen ne permet pas non plus d'en affirmer la nature bénigne
ou maligne (mauvaise valeur prédictive positive, 60% environ, ce qui est
proche du pile ou face!).
Seule une prise
de contraste avec courbe de type 5 (prise de contraste précoce, rapide
et intense avec phase de lavage secondaire appelée "wash-out")
oriente avec une probabilité d'environ 80% vers une lésion maligne
(cancer). En revanche l'examen est
très sensible chez une femme non ménopausée : l'absence de
prise de contraste à l'IRM , a une grande valeur, éliminant pratiquement
avec certitude l'existence d'un cancer invasif- (forte valeur prédictive
négative, proche de 100%)-Sauf en cas de Carcinome Intracanalaire (InSitu
ou CIC), ou chez la femme ménopausée non traitée.
L'IRM n'a pas d'intérêt dans l'étude
des microcalcifications : elle ne permet pas de distinguer les microcalcifications
bénignes du Carcinome Intracanalaire. Dans
la démarche diagnostique, elle n'a de valeur qu'associée à
la mammographie et à l'échographie .
L'IRM peut être répétée sans aucun risque : il n' y
a aucune irradiation! Mais sa répétition est rarement utile.
Références Bibliographiques :
-Le cancer du sein. Texte des recommandations. ANAES
ed Paris 1998.
-Second international Congress on MR Mammography (Iena, September
2000). Eur Radiol 2000, 10 : F1-56. Les
indications L'IRM s'intègre
de plus en plus dans le bilan de la patiente au
même titre que la mammographie, l'échographie et les prélevements
à l'aiguille. Elle doit être
routinière ! A la fin, il ne doit plus
y avoir la mammographie et le reste, mais des "examens du sein" à
manier et associer de façon égale en fonction des besoins.
Elle peut être utilisée dans
les indications suivantes : -Si une
femme présente des facteurs de risque familiaux (au moins deux cas chez
les collatéraux de premier et de deuxième degré) voire une
forme génétique prouvée (les formes familiales de cancer
en rapport avec les gènes BRCA 1 et BRCA 2 représentent 5 à
7% des cancers du sein ) : la fréquence des cancers très élevée
(60 à 85% en présence d'un gène anormal) justifie un dépistage
par une mammographie + IRM par an et biopsie au moindre doute.*
- si une lésion cancéreuse volontiers
multifocale ou bilatérale (de type lobulaire par exemple) a été
diagnostiquée, pour rechercher une autre lésion non décelée
par la mammographie avec échographie. -si
le sein est très dense, pour confirmer une lésion quand la mammographie
est en défaut (patiente jeune ou ménopausée sous traitement
hormonal). -si le sein a déjà
été opéré**, pour faire le diagnostic de récidive
. -Pour explorer des seins porteurs
de prothèses, dans un contexte à risque, en raison du mauvais rendement
de la mammographie gênée par l'opacité prothétique.
-si un ganglion axillaire est retrouvé isolé
avec mammographie normale (tumeur maligne du sein retrouvée dans 80% des
cas). -si une masse non opérée
est traitée par chimiothérapie : l'IRM permet d'évaluer la
réponse thérapeutique en fonction de la régression tumorale
*Programme de dépistage spécifique
appliqué aux formes familiales en Allemagne, Hollande et Grande Bretagne.
En France, les Biopsies sous IRM ne sont pas
encore réalisables en pratique clinique, ce qui rend difficile l'exploitation
d'un résultat IRM positif quand tous les autres examens sont négatifs!
L'avenir est tourné vers la mammographie numérique de contraste
qui fonctionne sur le même principe que l'IRM et permet de mettre en évidence
des prises de contrastes anormales par soustraction d'images. Ces dernières
peuvent alors bénéficier de prélèvements en un temps
de façon aisée grâce au système classique de repérage
stéréotaxique.
**Il est préférable
d'attendre environ un an après une intervention (ou une irradiation) avant
de faire une IRM sinon les résultats risquent d'être faussés.
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