Sein et IRM

L'IRM : Fonctionnelle et dynamique

L'examen comprend l'injection d'un produit de contraste (Gadolinium par voie intraveineuse) qui permet de dépister une prise de contraste pathologique.

L'IRM :

C'est un examen difficile à interpréter, et qui est peu spécifique : une prise de contraste à l'IRM ne signifie pas avec certitude qu'il y a une lésion dans le sein. L'examen  ne permet pas non plus d'en affirmer la nature bénigne ou maligne (mauvaise valeur prédictive positive, 60% environ, ce qui est proche du pile ou face!).

Seule une prise de contraste avec courbe de type 5 (prise de contraste précoce, rapide et intense avec phase de lavage secondaire appelée "wash-out") oriente avec une probabilité d'environ 80% vers une lésion maligne (cancer).

En revanche l'examen est très sensible chez une femme non ménopausée : l'absence de prise de contraste à l'IRM , a une grande valeur, éliminant pratiquement avec certitude l'existence d'un cancer invasif- (forte valeur prédictive négative, proche de 100%)-Sauf en cas de Carcinome Intracanalaire (InSitu ou CIC), ou chez la femme ménopausée non traitée.

L'IRM n'a pas d'intérêt dans l'étude des microcalcifications : elle ne permet pas de distinguer les microcalcifications bénignes du Carcinome Intracanalaire.

Dans la démarche diagnostique, elle n'a de valeur qu'associée à la mammographie et à  l'échographie .

 L'IRM peut être répétée sans aucun risque : il n' y a aucune irradiation! Mais sa répétition est rarement utile.

Références Bibliographiques :

-Le cancer du sein. Texte des recommandations. ANAES ed Paris 1998.

-Second international Congress on MR Mammography (Iena, September 2000). Eur Radiol 2000, 10 : F1-56.

 Les indications

L'IRM s'intègre de plus en plus dans le bilan de la patiente

au même titre que la mammographie, l'échographie et les prélevements à l'aiguille.

 Elle doit être routinière !

A la fin, il ne doit plus y avoir la mammographie et le reste, mais des "examens du sein" à manier et associer de façon égale en fonction des besoins.

Elle peut être utilisée  dans les indications suivantes :

-Si une femme présente des facteurs de risque familiaux (au moins deux cas chez les collatéraux de premier et de deuxième degré) voire une forme génétique prouvée (les formes familiales de cancer en rapport avec les gènes BRCA 1 et BRCA 2 représentent 5 à 7% des cancers du sein ) : la fréquence des cancers très élevée (60 à 85% en présence d'un gène anormal) justifie un dépistage par une mammographie  + IRM par an et biopsie au moindre doute.*

- si une lésion cancéreuse volontiers multifocale ou bilatérale (de type lobulaire par exemple) a été diagnostiquée, pour rechercher une autre lésion non décelée par la mammographie avec échographie. 

-si le sein est très dense, pour confirmer une lésion quand la mammographie est en défaut (patiente jeune ou ménopausée sous traitement hormonal).

-si le sein a déjà été opéré**, pour faire le diagnostic de récidive .

-Pour explorer des seins porteurs de prothèses, dans un contexte à risque, en raison du mauvais rendement de la mammographie gênée par l'opacité prothétique.

-si un ganglion axillaire est retrouvé isolé avec mammographie normale (tumeur  maligne du sein retrouvée dans 80% des cas).

-si une masse non opérée est traitée par chimiothérapie : l'IRM permet d'évaluer la réponse thérapeutique en fonction de la régression tumorale 

*Programme de dépistage spécifique appliqué aux  formes familiales en Allemagne, Hollande et Grande Bretagne. 

En France, les Biopsies sous IRM ne sont pas encore réalisables en pratique clinique, ce qui rend difficile l'exploitation d'un résultat IRM positif quand tous les autres examens sont négatifs! L'avenir est tourné vers la mammographie numérique de contraste qui fonctionne sur le même principe que l'IRM et permet de mettre en évidence des prises de contrastes anormales par soustraction d'images. Ces dernières peuvent alors bénéficier de prélèvements en un temps de façon aisée grâce au système classique de repérage stéréotaxique.

**Il est préférable d'attendre environ un an après une intervention (ou une irradiation) avant de faire une IRM sinon les résultats risquent d'être faussés.